Avances en el Tratamiento Interdisciplinar de los Trastornos del Comportamiento Alimentario

Evaluación de la Motivación para el Cambio en los TCA: Implicaciones para el Tratamiento

Carmina Saldaña

Entre todas las ponencias del congreso me he decidido por hablaros de esta porque me pareció una de las más interesantes desde el punto de vista del psicólogo clínico ya que creo que la motivación del paciente es un factor fundamental para su recuperación y como tal su evaluación tendría que ser el primer paso que debería dar un terapeuta.

Durante todo el congreso hemos podido ver como los TCA giran en torno a diversos factores tanto genéticos como sociales que puedan predisponer a un individuo a padecer este tipo de trastorno pero son los factores motivacionales los que inician (dieta) y mantienen el trastorno y también son los que pueden llevar al paciente a empeorar (cronicidad del TCA) o a querer recuperarse.

La evaluación de la motivación del paciente al llegar a la consulta me parece algo muy interesante y útil desde el punto de vista del pronóstico que se puede hacer de la enfermedad. Alguien que acude a consulta con una alta motivación por el cambio puede ser más susceptible de mejora con un tratamiento que a alguien con baja motivación no le haría ningún efecto. Creo que se ahorrarían muchos recursos utilizando un método para conocer la disposición del paciente al cambio. También sería bueno para el terapeuta que en muchos casos se sienten frustrados si la situación del paciente no cambia.

Sabemos que la ambivalencia con la que toma el paciente el tratamiento y la baja motivación para el cambio generan respectivamente suspicacia y hostilidad que acaba repercutiendo en la dificultad del paciente para confiar en el terapeuta. También sabemos que dependiendo del diagnóstico (anorexia o bulimia) la tasa de recaída y abandono y el tiempo de remisión de los síntomas varían, por lo que se debería tratar diferente a los pacientes.  Si al paciente se le da el tratamiento indicado para su estado de ánimo y de motivación en el momento en que acude a la consulta evitaremos un gran porcentaje de abandonos del tratamiento, además las expectativas y la intención juegan un papel muy importante en el momento en que se acude a solicitar ayuda.

De todos los métodos de los que se habló parece que dan mejores resultados los cuestionarios elaborados para TCA como el ANSOCQ, ACTA (que predicen un posible abandono de la terapia), el RMI (predice recaída de pacientes con Anorexia en los siguientes seis meses al tratamiento) y la entrevista motivacional semiestructurada también puede darnos idea sobre las conductas que el paciente está dispuesto a modificar y cuales están más arraigadas y va a ser más difícil cambiar.

Tanto la entrevista motivacional como los cuestionarios entran en el marco del modelo transteórico de los estadios del cambio (Prochanska y DiClemente, 1984, 1992) según el cual el proceso de recuperación es intencional, el paciente atraviesa diversas etapas de carácter cíclico. El clínico debe ayudar al paciente a pasar de un estadio a otro y, para mejoría del paciente debe indicarle como ir superando cada estadio hasta la etapa de mantenimiento.

Dado que los TCA tienen un carácter crónico creo que este tipo de ayuda debería prolongarse en el tiempo más allá de la recuperación del paciente dado que el índice de recaídas suele ser alto. Esto ayudaría tanto al paciente como al terapeuta dado que por un lado el paciente tendría en sus manos las herramientas adecuadas para la fase en la que se encuentra en su enfermedad y podría desenvolverse de manera adecuada en su vida cotidiana con respecto a su estado motivacional y por otro lado el terapeuta sabría anticipar los posibles problemas que puedan surgir en el tratamiento, conocer la probabilidad de abandono y la ambivalencia del paciente. Realizar predicciones ajustadas del éxito o fracaso de un tratamiento en alguien con TCA puede ser beneficioso para el propio paciente pues podría ajustarse el tratamiento y de este modo evitar cronificar el trastorno lo que suele ocurrir cuando los pacientes han pasado por varias terapias con las que no han mejorado.

Después de la ponencia se me ocurrió que el modelo transteórico de los estadios del cambio podía tener cierta relación, al menos en el aspecto del tratamiento de personas con TCA con la teoría de acción razonada (TAR) y la teoría de la acción planeada (TAP), de Fishbein y Ajzen sobretodo en el momento en el que el paciente llega a la consulta a pedir ayuda. Si la motivación real del paciente no es recuperarse (algo que podríamos detectar mediante los cuestionarios y no por preguntas directas en una entrevista no estructurada) el tratamiento a seguir sería enfocado más desde la recuperación física puesto que no está preparado motivacionalmente para la recuperación e intentar fomentar la motivación durante la recuperación física, sin embargo si la motivación del paciente por la recuperación es real habría que comenzar lo más rápidamente el tratamiento para aumentar su eficacia valiéndose del estado motivacional del paciente y de su actitud hacia la recuperación.

Cuando la persona rechaza la enfermedad (algo que ocurre mucho más en pacientes con anorexia) es más difícil que tome conciencia del problema y por lo tanto sus creencias y actitudes frente a la recuperación serán muy distintas a alguien que sabe que tiene una enfermedad. La ejecución o no de la conducta viene dada por las creencias normativas y conductuales, los pacientes con TCA suelen tener alteraciones conductuales relacionadas con normas auto impuestas por encima de las que estaban socialmente establecidas, por lo que creo que un tratamiento cognitivo conductual será en muchos casos una gran ayuda para superar el problema. Otras estrategias que podrían favorecer la recuperación del paciente son la psicoeducación, el análisis de las ventajas y desventajas tanto de la recuperación como del mantenimiento de las conductas actuales del sujeto (conductas purgativas, restrictivas, ayunos, preocupación por el peso…) y del tratamiento además de analizar los valores personales.

Sé que he mezclado algún tipo de tratamiento clínico con modelos teóricos sociales pero creo que este trastorno es multicausal y por ello puede ser visto desde varias vertientes de la psicología y si la sociedad es una clave importante en el desarrollo de la enfermedad también puede ser un factor que ayude en el tratamiento para ponerle fin.

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